Extraits des Interventions faites à Rennes le 11 Octobre 2008Seules les personnes adhérentes à l’association et à jour de leurs cotisations peuvent obtenir les interventions complètes sur demande à l’association. Surcharge pondérale en cas de mobilité réduite: mécanismes, effets indésirables: Dr Pierre-Henri DUCLUZEAU Maître de conférences-praticien hospitalier au CHU d’Angers. Les maladies métaboliques dont fait partie le diabète, sont aujourd’hui un problème mondial qui touche l’ensemble de la population. C’est une épidémie liée à la prise de poids et à l’obésité car il existe un lien direct entre le poids et la manifestation d’un diabète. Ces dernières années, les recherches ont permis de découvrir le rôle de la graisse viscérale (graisse qui s’accumule dans le ventre et autour des organes) directement dans l’apparition d’anomalies que sont: On parle alors de syndrome métabolique, ce qui se traduit aussi par un « foie gras » humain. En France, 1 adulte sur 5 est concerné& et les causes en sont multiples : environnement, mode de vie, terrain prédisposé etc. Contrairement à une idée reçue, ce n’est pas le poids, le plus important mais le poids mesuré avec un centimètre. Il se prend au niveau de la taille, juste sous les côtes. Enfin, pour confirmer le diagnostic de syndrome métabolique, on pourra mesurer la graisse viscérale par I.R.M.. Il est très important d’avoir une alimentation variée et équilibrée, cependant une activité physique même modérée mais régulière et quotidienne est nécessaire car ce sont nos muscles qui dépensent et qui brûlent, le trop plein d’énergie absorbée. Nutrition des personnes à mobilité réduite.Surcharge pondérale et obésité. Dr Denis PICOT Clinique ST Yves 35000 RENNES La fréquence de la surcharge pondérale et de l’obésité, dans les pays industrialisés et en voie de développement, est un problème majeur qui en fait la première maladie nutritionnelle. La masse grasse représente normalement 15% du poids corporel chez l’homme et 20 à 25 % chez la femme. L’Homme est par nature plus maigre que gros, or on a aujourd’hui de plus en plus de personnes obèses à poids normal. L’indice de masse corporel (IMC) permet une évaluation plus satisfaisante que le poids seul. Cet indice est égal au rapport du poids (en kg) sur le carré de la taille (en mètres): poids/taille² On parle de surpoids au dessus de 25 kg/m². Cependant, il faut savoir que l’IMC sous estime l’adiposité des personnes atteintes d’amyotrophie ou d’affections paralysantes : certains proposent les valeurs plus basses de l’IMC pour définir le surpoids (entre 23 et 27,9) et l’obésité (>28) Les déterminants de l’obésité sont multiples et variés (ex : on mange aussi selon notre psychologie). Si chroniquement, on absorbe plus d’énergie, on est en devenir d’obésité. Le traitement, la prévention, s’attachera à modifier : L’alimentation qui est en abondance, la sensation de faim qui est différente de l’appétit (l’appétit, c’est l’envie ; la faim, c’est un besoin par manque) L’activité physique qui peut simplement correspondre aux activités professionnelles, domestiques, et de loisirs. Augmenter son activité physique ne veut donc pas dire faire obligatoirement du sport. Tout est question de quantité et de régularité. Exemple de bonnes résolutions à prendre: Baisser son chauffage, 19 à 20 ° suffisent et nous augmentons nos dépenses pour garder notre corps à bonne température. Oublier les télécommandes, vous perdez encore l’occasion de vous dépenser et c’est égal à une prise de 250 gr de graisse. En conclusion : Tout est question de quantité. Influence réciproque nutrition-activité physique.Sports adaptés aux personnes porteuses de séquelles de poliomyélite. Pr Pierre ROCHCONGAR, Dr Joseph LAURANS Unité de biologie et médecine du sport. CHU de Rennes L’activité physique est maintenant reconnue comme un facteur essentiel de maintien du niveau de qualité de vie, quel que soit le handicap. Elle permet, par ailleurs, de lutter contre un certain nombre de pathologies chroniques (cardio-vasculaires, endocriniennes). Elle a un effet bénéfique sur les syndromes dépressifs et la prévention de certains cancers (sein et colon notamment). Chez les patients relevant de séquelle de poliomyélite, un certain nombre de questions doivent être posées. Tout d’abord, concernant les capacités aérobies maximales, celles-ci sont franchement diminuées par rapport à des sujets témoins de même age. Par ailleurs, pour un même niveau d’exercice sous maximal, la consommation d’oxygène est plus élevée, et donc la dépense énergétique plus grande, et l’apparition de la fatigue plus rapide. Par contre, comparées à des traumatisés médullaires, les adaptations cardio-vasculaires et thermiques sont meilleures. Il en est de même de la récupération. Si on s’intéresse plus particulièrement à la force développée au niveau des membres inférieurs, on constate qu’il existe une différence significative, comparée à des sujets témoins. Ceci retentit tant sur la vitesse de marche spontanée que sur la vitesse maximale. Les différences sont majorées chez les patients appareillés. Ceci amène à plusieurs réflexions : Les activités physiques sont nécessaires au maintien des capacités cardio-respiratoires et musculaires des sujets poliomyélitiques. Les exercices de musculation doivent être adaptés au déficit musculaire résiduel constaté. La dépense énergétique étant plus élevée, les exercices doivent être d’intensité modérée, ceci dans le but d’éviter la fatigue, l’épuisement des réserves de glycogène dans le muscle, et de favoriser l’utilisation des graisses, luttant ainsi contre l’augmentation de masse grasse. Enfin, ces activités doivent être adaptées, aux goûts du patient tout en tenant compte des groupes musculaires les plus déficients. La diététique, en pratique. Madame Françoise Mazé, chef du service diététique au CHU de Rennes. Madame Solenn Bachelot , diététicienne CHU Rennes minéraux (Calcium, magnésium…) oligo-éléments (Zinc, fer, sélénium…)
Le lait et les produits laitiers
Indispensables pour la fabrication et l ’entretien de nos os. Les 2/3 du calcium sont apportés par les produits laitiers. Si on ne prend pas de lait , on peut enrichir son alimentation par :• 1 c. à s. de lait entier en poudre dans les laitages, desserts, purées, la sauce béchamel, potages… • fromages fondus, fromage rapé ….dans les plats salés Vitamine D : où la trouver ?
de foie de poisson, produits laitiers non écrémés) Sujets à risque : enfants, personnes âgées ou confinées dans leur domicile. Viande, poisson, œuf • Riches surtout en protéines et en fer. • Protéines de haute valeur biologique. • Il est nécessaire d’en manger 2 fois par jour. Pain, pâtes, riz, pommes de terre, légumes secs, autres céréales • Riches en glucides et en fibres. • Ils contiennent des protéines végétales. • Ils devraient figurer à chaque repas. Légumes et fruits • Riches en vitamines et fibres. • Ce sont les seuls aliments à contenir de la vitamine C. • Leur consommation doit être encouragée en frais, en surgelés et en conserve. Les corps gras • Riche en lipides. • Vitamines A et D èbeurre et crème • Vitamine E et acides gras essentiels è certaines huiles et margarines. • Il faut varier les sources. Le sucre et produits sucrés • Ils ne sont pas fondamentalement nécessaires à notre équilibre alimentaire. Ils ne font que le bonheur des gourmands.
Qu’est ce qu’un repas équilibré ? C’est un repas qui comporte : • Hors d’œuvre ou potage • Viande ou poisson ou œufs ou jambon ou laitages chauds… • ± légumes verts ou féculents • Fromage ou laitage • Dessert • Pain • Eau
Qu’est ce qu’un menu équilibré ? Produits laitiers 3 par jour Favoriser les moins gras Poissons ou viandes ou œufs 1 à 2 fois par jour en petite quantité Privilégier les morceaux les moins gras. Poisson au moins 2 fois par semaine Légumes et fruits au moins 5 par jour crus ou cuits, nature ou préparés. Frais, surgelés ou en conserve. Féculents A chaque repas. En fonction de l’appétit et de l’activité. Assurer la variété et privilégier les aliments céréaliers complets Il FAUT LIMITER LA CONSOMMATION Des matières grasses ajoutées : (20 à 50g par jour). Privilégier les huiles : de colza, d’olive…. Limiter également les graisses animales : beurre, crème Enfin LUTTER CONTRE LA CONSTIPATION :
• Boire abondamment : au moins 1 litre par jour ( eau, tisanes, bouillon de légumes, thé, café...) • Manger tous les jours des fruits : 2 à 3 par jour • Manger tous les jours des légumes • Utiliser des produits contenant du son (riz complet, pain complet...)
EN CAS DE PROBLEMES DE DÉGLUTITION • Modifier la texture des repas (mouliné, mixé) • Choisir des aliments de consistance molle • Ajouter des sauces pour rendre les aliments plus onctueux... Suivi et actualités en orthopédie post -polio. Professeur Denis Huten. CHRU de Rennes 50 à 55 000 personnes sont atteintes de polio en France. 50% d’un syndrome post-polio. Ces patients peuvent présenter des symptômes articulaires et même osseux qui peuvent nécessiter le recours à un traitement orthopédique et/ou un appareillage. Ces symptômes peuvent être la conséquence des paralysies initiales et de leur retentissement sur la croissance. Elles ont parfois fait l’objet de traitements chirurgicaux au résultat plus ou moins heureux. L’affaiblissement musculaire post-polio et les moins bonnes possibilités de compensation qui en résultent font que ces séquelles sont moins bien tolérées et que l’avis d’un chirurgien orthopédiste peut devenir nécessaire…….
D’autres symptômes sont le fait du surmenage des articulations, tendons, … non touchés initialement et qui peuvent eux aussi faire prendre un avis orthopédique. C’est souvent le cas au niveau des membres supérieurs….. Quel que soit le motif de la consultation, un bilan complet est indispensable avant toute décision thérapeutique.
Lors d’une première consultation, l’histoire complète de la maladie poliomyélitique (âge de début, localisations, traitements pratiqués,…) et de son retentissement socio- professionnel et familial doit être reconstituée……… 1. Bilan et suivi L’examen doit intéresser tous les segments de l’appareil locomoteur, non pas seulement ceux touchés initialement (membres inférieurs et rachis surtout), mais également ceux respectés et en règle surmenés (un membre inférieur ou le rachis initialement respecté, les membres supérieurs). Examen Examen analytique
L’examen de l’appareil locomoteur doit d’abord être analytique, c'est-à-dire s’intéresser au(x) segment(s) touchés initialement (ou du moins à la fin de la croissance) ou secondairement (surmenage)………………… Au genou, c’est le recurvatum qui est le plus fréquent. Lorsque le quadriceps est totalement paralysé, le recurvatum est en effet l’un des moyens de pouvoir stabiliser le genou lors de l’appui (les deux autres moyens sont : la main sur la cuisse, particulièrement éprouvante et la marche en rotation externe, qui distend le plan capsulo-ligamentaire médial à la longue). Ce recurvatum est parfois le résultat recherché d’une ostéotomie (ostéotomie fémorale de recurvatum, qui crée un recurvatum au prix d’une anomalie épiphysaire). Le flexum est plus rare. Il est surtout le fait des formes négligées et donc rare chez les patients post-polio. Il faut rechercher une laxité médiale qui est le fait des patients au quadriceps paralytique marchant en rotation externe du pied depuis de nombreuses années et sollicitant le plan capsulo-ligamentaire médial à chaque appui…………………. Force musculaire La force musculaire doit être évaluée soigneusement, à l’aide de la cotation internationale de 0 à 5. Une erreur commune est de surévaluer la force et notamment de coter à 4 (force contre résistance) des muscles qui en réalité ne sont pas à 3 (force s’opposant à la pesanteur). Ainsi, un patient ayant une mobilité passive normale mais qui ne peut étendre complètement le genou en décubitus dorsal a un quadriceps inférieur à 3. Un patient qui a une abduction de hanche positive mais ne peut porter le membre inférieur en abduction complète en décubitus latéral a des abducteurs de hanche inférieurs à 3. Le testing de la force du muscle grand fessier indispensable à la station debout ne doit pas être oublié (en testant l’extension de la cuisse en décubitus ventral). Cette évaluation neuromusculaire est difficile. L’idéal est qu’elle soit pratiquée par un rééducateur ayant l’expérience des patients neurologiques et en particulier du syndrome post-polio. Marche, stations debout et assise Un examen global est essentiel: examen de la marche, étude de la station debout, de l’appui monopode (sur un seul membre inférieur) et de la station assise.....
Imagerie L’imagerie nécessaire dépend du segment de l’appareil locomoteur en cause………………… Au rachis, les patients présentant une scoliose ou cyphoscoliose doivent être surveillés régulièrement (une fois tous les deux ou trois ans et aussi après une grossesse, éventualité peu fréquente car la majorité des patients ont dépassé la cinquantaine), à l’aide de clichés d’ensemble du rachis (y compris de profil). Ces scolioses « vieillies » peuvent en effet s’aggraver au-delà de la fin de la croissance à un rythme très variable (de 2° en moyenne par an avec des extrêmes de 0 et 6°). Ces patients, et notamment les femmes, peuvent également présenter une scoliose dégénérative (scoliose « de novo ») comme tout autre individu. Indépendamment de toute scoliose, l’arthrose rachidienne est fréquente. Elle est favorisée par les positions que ces patients sont amenés à prendre pour compenser leurs paralysies et atteintes articulaires (balancement du tronc, faiblesse des muscles abdominaux pour le rachis lombaire, regard ascendant des patients au fauteuil pour le rachis cervical), et elle explique une partie des douleurs multiples dont se plaignent ces patients. L'ostéoporose des os longs et de la colonne vertébrale, enfin, est très répandue et facilement explicable chez les post-polios les plus touchés car ils sont très peu actifs. Des fractures des os longs peuvent se produire à l’occasion de traumatismes minimes ou des chutes auxquelles ils sont exposés. Il en est de même des tassements vertébraux qui surviennent à l’occasion d’efforts de soulèvement ou spontanément. Ces risques sont accrus chez les patientes ménopausées. Une surveillance de la densité osseuse et un traitement, au mieux préventif, sont nécessaires………………………………………………………………………………….
1.3. Notions générales
Plusieurs notions doivent être connues avant de pratiquer la moindre intervention : - toute intervention aggrave le déficit musculaire, surtout si la voie d’abord utilisée traverse ou détache un muscle. Ainsi à la hanche, une voie d’abord transglutéale aggraverait notablement un déficit de la force des muscles abducteurs et doit être évitée. - tout transfert musculaire (transfert de l’attache d’un muscle réinséré en autre endroit pour lui donner la fonction d’un muscle paralysé) fait perdre 1 point en moyenne à ce muscle même si sa force est normale (muscle non paralysé). La perte de force est plus importante si ce muscle est lui-même déficitaire (auquel cas, le transfert pourrait être inefficace). Chez un patient post-polio, en outre, il faut être certain avant tout transfert, que la fonction que ce transfert fait perdre (fonction du muscle avant le transfert) ne sera pas pénalisante pour le patient (risque de faire perdre une possibilité de compenser un autre déficit que celui que l’on tente de pallier à l’aide de ce transfert). …………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… Les patients post-polio doivent en être soigneusement informés et il faut prévoir pour les suites de leurs interventions un centre ou une rééducation de proximité adaptée. Leur rééducation, enfin, doit être adaptée à l’état de leurs muscles et par conséquent ne doit pas être intensive mais douce et fractionnée. Elle doit donc être confiée à des rééducateurs informés.
2. Actualités ……………………………….A la hanche, le traitement d’une luxation ou d’une dysplasie n’a guère évolué. Les nouvelles ostéotomies pelviennes, néanmoins, permettent de mieux faire face aux grandes dysplasies acétabulaires. Il s’agit d’une chirurgie difficile, avec un risque de complications non négligeable, ce qui incite à la réserver à des mains expérimentées. Dans les coxarthroses secondaires évoluées des patients post-polio, la prothèse totale permet de soulager les douleurs invalidantes. Néanmoins, elle se présente dans des conditions techniques difficiles qui nécessitent un matériel adapté (prothèses de petite taille en raison des dimensions souvent réduites du squelette), une bonne expérience de la chirurgie des prothèses de hanche pour dysplasie (capacité de reconstruite un acétabulum insuffisant par greffe osseuse, de régler le problème posé par une antéversion fémorale excessive,…). L’instabilité post-opératoire (luxations de la prothèse) est le risque majeur, lié à l’insuffisance des muscles péri-articulaires et notamment des muscles fessiers)………………………………
Quelle que soit l’intervention envisagée, il faut tenir compte des grandes particularités de ces patients : - particularités anesthésiques (sensibilité aux drogues anesthésistes, risque accru de complications respiratoires qui doit faire envisager un mode d’anesthésie adapté) - risque infectieux accru lié à la mauvaise qualité des parties molles (infiltrées de tissu adipeux) et à une fréquente surcharge pondérale (avec une couche de tissu adipeux sous-cutané épaisse). Ce tissu adipeux est en effet mal vascularisé et donc propice au développement d’une infection. - fatigabilité musculaire nécessitant une rééducation douce et fractionnée - état dépressif sous-jacent fréquent nécessitant une prise en charge spécifique
En conclusion, le syndrome post-polio nécessite une connaissance spécifique de cette pathologie, très variée et qui regroupe dans la quasi-totalité des cas de multiples atteintes chez un même patient. Une analyse soigneuse de ces atteintes, une prise en compte de l’insuffisance musculaire, de l’état psychique, des contraintes socio- professionnelles et de l’environnement familial et affectif de ces patients est dans tous les cas indispensable. Des filières de soins adaptées, incluant les nombreux intervenants indispensables à leur traitement (rééducateur, rhumatologue, radiologue, psychologue, ergothérapeute, chirurgien et anesthésiste éventuellement, …) sont indispensables pour améliorer leur difficile prise en charge thérapeutique.
Quels sont les bons protocoles de rééducation adaptés aux personnes post polio ? Pr Régine Brissot Mme Anne Beaubras (Masseur-Kinésithérapeute), Mme Geneviève Hérisson (Cadre Masseur-Kinésithérapeute). Médecine Physique et de Réadaptation, CHU Rennes. Rappel sur le syndrome post-polio ( SPP)
Le diagnostic de syndrome post-polio est un diagnostic d’élimination, c'est-à-dire que d’autres causes doivent être recherchées, auparavant, pouvant expliquer ces symptômes.
Bien que de nombreux essais thérapeutiques aient été faits, il n’y a pas encore de traitement médicamenteux ayant prouvé une efficacité réelle sur le SPP. Des recherches sont en cours, en particulier avec une immunoglobuline. Le traitement repose principalement sur la rééducation. Une intervention orthopédique peut être nécessaire, dans certains cas, en cas d’atteinte articulaire.
La rééducation Quelles sont les grandes règles de la rééducation dans le SPP ? La rééducation repose avant tout sur des objectifs réalistes et personnalisés. Exemples d’objectifs: le soulagement de la douleur ou son management en fonction des activités, la marche à l’intérieur, les déplacements à l’extérieur, les activités ménagères ou de loisirs.
Les objectifs sont définis d’après :
. Les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique . Le projet de vie du patient . Les moyens disponibles pour atteindre ces objectifs ; exemple : réduire la surcharge pondérale pour diminuer les douleurs par excès de contrainte sur les épaules et améliorer l’autonomie pour les déplacements . un « contrat » avec le patient.
Comment faire en pratique ? I- Ce que le patient doit faire et que rééducateur ne peut pas faire à sa place : . S’écouter . Faire ses priorités . Modifier son activité mais ne pas arrêter d’être actif : l’activité n’est pas synonyme d’exercice, utiliser une aide technique comme un moyen de continuer ou reprendre une activité, ralentir le rythme, organiser la dépense de son capital énergétique durant la journée, . Faire à soi-même ce que l’on ferait pour les autres : demander de l’aide au besoin . Hygiène de vie : faire un petit déjeuner consistant et équilibré, bien se nourrir, bien dormir, s’habiller chaudement… Au total adapter son style de vie. Si quelque chose cause de la fatigue, de la faiblesse ou de la douleur, il faut l’éviter ou le faire partiellement et l’arrêter avant le seuil d’inconfort. Le surmenage doit être évité à tout prix.
II- Ce que le rééducateur peut faire avec lui :
A) Les objectifs
- expliquer les objectifs - convenir des objectifs : on ne peut pas tout faire en même temps - évaluer les objectifs : ont-ils été atteint ?, sinon pourquoi ? si oui, passer à d’autres objectifs.
B) Les intervenants
1- Le médecin MPR (Médecine Physique et de Réadaptation): · Diagnostic : . positif du SPP : y a-t-il autre chose ou non ?, de ses différents facteurs : compression de nerfs (syndrome canalaires), atteintes articulaires, douleur, apnées du sommeil, des lésions associées , liées au surmenage articulaire : tendinite d’épaule… .fonctionnel et établissement d’objectifs, en collaboration avec les professionnels rééducateurs
· Traitement :
. médicaments par voie générale ou locale : anti-inflammatoires, antalgiques, médicaments contre la raréfaction osseuse, vaccins. Savoir qu’il existe des contre-indications médicamenteuses particulières dans le SPP. . coordination des soins diagnostic et traitement de la douleur prescription d’aide ventilatoire si nécessaire soins de rééducation, prescription d’un appareillage en collaboration avec le médecin traitant et d’autres spécialistes (médecin du travail, pneumologue…)
2- Le masseur -kinésithérapeute :
· exercices d’assouplissement et d’étirement : pour qu’un muscle soit le plus efficace possible, il doit agir sur une articulation souple, · échauffement musculaire : la chaleur est bénéfique dans le SPP · renforcement contrôlé des muscles : distinguer ceux qui ne sont pas ou peu atteints, qu’il convient de renforcer, de ceux qui s’affaiblissent et ne doivent pas être épuisés ; NB : l’éléctrostimulation musculaire est contrindiquée dans le SPP · reconditionnement à l’effort général en respectant la fatigabilité: activité aérobique d’endurance (bicyclette, exercices sans résistance répétés..), rééducation respiratoire, lutte contre l’affaiblissement par inutilisation, · kinébalnéothérapie chaque fois que possible (eau à 37 °) · aide à la déambulation
Ø modalités : une série de 10 à 20 séances, au besoin renouvelées de rééducation d’entretien : 1 à 2 séances / semaine ; avec des interruptions thérapeutiques ou 3 à 4 semaines dans un centre
3- L’ergothérapeute : · rééducation au moyen d’une activité concrète · adaptation des activités de la vie quotidienne, du lieu de vie, des déplacements à l’extérieur (automobile), · aides techniques, fauteuil roulant
4- orthésiste -prothésiste et bottier orthésiste : . orthèses de marche, chaussures orthopédiques
5- diététicien(ne) : évaluation de l’état nutritionnel et des ingestas repas équilibrés, protéines, vitamines, régime si besoin
6- psychologue : aide à faire le point sur ses priorités et sur son passé, soutien psychologique
7- assistant socio-éducatif : demande MDPH (Maison Départementale pour les Personnes Handicapées)
8- autres : psychomotricien, sophrologie, hypnose, acupuncture Quel suivi ? Celui-ci est important dans la mesure où il s’agit d’une affection au long cours. Selon les cas, le suivi spécialisé en MPR est à prévoir une fois par an ou tous les deux ans.
Conclusion Bien qu’il n’existe actuellement aucun traitement médicamenteux du syndrome post-polio, il faut savoir que l’on n’est pas désarmé face à celui-ci. La dégradation fonctionnelle n’est pas inéluctable. L’éviction du surmenage musculaire, les mesures diététiques, la prise en charge des facteurs de comorbidité, la rééducation et l’aménagement du style de vie contribuent de façon très efficace au maintien des performances fonctionnelles.
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