Suivi et actualités en orthopédie post-polio.

Professeur Denis Huten

CHRU de Rennes

50 à 55 000 personnes sont atteintes de polio en France. 50% d’un  syndrome post-polio. Ces patients peuvent présenter des symptômes articulaires et même osseux qui peuvent nécessiter le recours à un traitement orthopédique et/ou un appareillage.

Ces symptômes peuvent être la conséquence des paralysies initiales et de leur retentissement sur la croissance. Elles ont parfois fait l’objet de traitements chirurgicaux au résultat plus ou moins heureux. L’affaiblissement musculaire post-polio et les moins bonnes possibilités de compensation qui en résultent font que ces séquelles sont moins bien tolérées et que l’avis d’un chirurgien orthopédiste peut devenir nécessaire…….

D’autres symptômes sont le fait du surmenage des articulations, tendons, … non touchés initialement et qui peuvent eux aussi faire prendre un avis orthopédique. C’est souvent le cas au niveau des membres supérieurs…..

Quel que soit le motif de la consultation, un bilan complet est indispensable avant toute décision thérapeutique.

Lors d’une première consultation, l’histoire complète de la maladie poliomyélitique (âge de début, localisations, traitements pratiqués,…) et de son retentissement socio- professionnel et familial doit être reconstituée………

L’examen doit intéresser tous les segments de l’appareil locomoteur, non pas seulement ceux touchés initialement (membres inférieurs et rachis surtout), mais également ceux respectés  et en règle surmenés (un membre inférieur ou le rachis initialement respecté, les membres supérieurs).

Examen analytique

L’examen de l’appareil locomoteur doit d’abord être analytique, c'est-à-dire s’intéresser au(x) segment(s) touchés initialement (ou du moins à la fin de la croissance) ou secondairement (surmenage)…………………

Au genou, c’est le recurvatum qui est le plus fréquent. Lorsque le quadriceps est totalement paralysé, le recurvatum est en effet l’un des moyens de pouvoir stabiliser le genou lors de l’appui (les deux autres moyens sont : la main sur la cuisse, particulièrement éprouvante et la marche en rotation externe, qui distend le plan capsulo-ligamentaire médial à la longue). Ce recurvatum est parfois le résultat recherché d’une ostéotomie (ostéotomie fémorale de recurvatum, qui crée un recurvatum au prix d’une anomalie épiphysaire). Le flexum est plus rare. Il est surtout le fait des formes négligées et donc rare chez les patients post-polio. Il faut rechercher une laxité médiale qui est le fait des patients au quadriceps paralytique marchant en rotation externe du pied depuis de nombreuses années et sollicitant le plan capsulo-ligamentaire médial à chaque appui………………….

Force musculaire

La force musculaire doit être évaluée soigneusement, à l’aide de la cotation internationale de 0 à 5. Une erreur commune est de surévaluer la force et notamment de coter à 4 (force contre résistance) des muscles qui en réalité ne sont pas à 3 (force s’opposant à la pesanteur). Ainsi, un patient ayant une mobilité passive normale mais qui ne peut étendre complètement le genou en décubitus dorsal a un quadriceps inférieur à 3. Un patient qui a une abduction de hanche positive mais ne peut porter le membre inférieur en abduction complète en décubitus latéral a des abducteurs de hanche inférieurs à 3. Le testing de la force du muscle grand fessier indispensable à la station debout ne doit pas être oublié (en testant l’extension de la cuisse en décubitus ventral). Cette évaluation neuromusculaire est difficile. L’idéal est qu’elle soit pratiquée par un rééducateur ayant l’expérience des patients neurologiques et en particulier du syndrome post-polio.

Marche, stations debout et assise

Un examen global est essentiel: examen de la marche, étude de la station debout, de l’appui monopode (sur un seul membre inférieur) et de la station assise.....

Imagerie

L’imagerie nécessaire dépend du segment de l’appareil locomoteur en cause…………………

Au rachis, les patients présentant une scoliose ou cyphoscoliose doivent être surveillés régulièrement (une fois tous les deux ou trois ans et aussi après une grossesse, éventualité peu fréquente car la majorité des patients ont dépassé la cinquantaine), à l’aide de clichés d’ensemble du rachis (y compris de profil). Ces scolioses « vieillies » peuvent en effet s’aggraver au-delà de la fin de la croissance à un rythme très variable (de 2° en moyenne par an avec des extrêmes de 0 et 6°). Ces patients, et notamment les femmes, peuvent également présenter une scoliose dégénérative (scoliose « de novo ») comme tout autre individu. Indépendamment de toute scoliose, l’arthrose rachidienne est fréquente. Elle est favorisée par les positions que ces patients sont amenés à prendre pour compenser leurs paralysies et atteintes articulaires (balancement du tronc, faiblesse des muscles abdominaux pour le rachis lombaire, regard ascendant des patients au fauteuil pour le rachis cervical), et elle explique une partie des douleurs multiples dont se plaignent ces patients.

L'ostéoporose des os longs et de la colonne vertébrale, enfin, est très répandue et facilement explicable chez les post-polios les plus touchés car ils sont très peu actifs. Des fractures des os longs peuvent se produire à l’occasion de traumatismes minimes ou des chutes auxquelles ils sont exposés. Il en est de même des tassements vertébraux qui surviennent à l’occasion d’efforts de soulèvement ou spontanément. Ces risques sont accrus chez les patientes ménopausées. Une surveillance de la densité osseuse et un traitement, au mieux préventif, sont nécessaires………………………………………………………………………………….

1.3. Notions générales

Plusieurs notions doivent être connues avant de pratiquer la moindre intervention :

- toute intervention aggrave le déficit musculaire, surtout si la voie d’abord utilisée traverse ou détache un muscle. Ainsi à la hanche, une voie d’abord transglutéale aggraverait notablement un déficit de la force des muscles abducteurs et doit être évitée.

- tout transfert musculaire (transfert de l’attache d’un muscle réinséré en autre endroit pour lui donner la fonction d’un muscle paralysé) fait perdre 1 point en moyenne à ce muscle même si sa force est normale (muscle non paralysé). La perte de force est plus importante si ce muscle est lui-même déficitaire (auquel cas, le transfert pourrait être inefficace). Chez un patient post-polio, en outre, il faut être certain avant tout transfert, que la fonction que ce transfert fait perdre (fonction du muscle avant le transfert) ne sera pas pénalisante pour le patient (risque de faire perdre une possibilité de compenser un autre déficit que celui que l’on tente de pallier à l’aide de ce transfert). ………………………………………………………………………….

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Les patients post-polio doivent en être soigneusement informés et il faut prévoir pour les suites de leurs interventions un centre ou une rééducation de proximité adaptée. Leur rééducation, enfin, doit être adaptée à l’état de leurs muscles et par conséquent ne doit pas être intensive mais douce et fractionnée. Elle doit donc être confiée à des rééducateurs informés.

2. Actualités

……………………………….A la hanche, le traitement d’une luxation ou d’une dysplasie n’a guère évolué. Les nouvelles ostéotomies pelviennes, néanmoins, permettent de mieux faire face aux grandes dysplasies acétabulaires. Il s’agit d’une chirurgie difficile, avec un risque de complications non négligeable, ce qui incite à la réserver à des mains expérimentées. Dans les coxarthroses secondaires évoluées des patients post-polio, la prothèse totale permet de soulager les douleurs invalidantes. Néanmoins, elle se présente dans des conditions techniques difficiles qui nécessitent un matériel adapté (prothèses de petite taille en raison des dimensions souvent réduites du squelette), une bonne expérience de la chirurgie des prothèses de hanche pour dysplasie (capacité de reconstruite un acétabulum insuffisant par greffe osseuse, de régler le problème posé par une antéversion fémorale excessive,…). L’instabilité post-opératoire (luxations de la prothèse) est le risque majeur, lié à l’insuffisance des muscles péri-articulaires et notamment des muscles fessiers)………………………………

Quelle que soit l’intervention envisagée, il faut tenir compte des grandes particularités de ces patients :

-  particularités anesthésiques (sensibilité aux drogues anesthésistes, risque accru de complications respiratoires qui doit faire envisager un mode d’anesthésie adapté)

- risque infectieux accru lié à la mauvaise qualité des parties molles (infiltrées de tissu adipeux) et à une fréquente surcharge pondérale (avec une couche de tissu adipeux sous-cutané épaisse). Ce tissu adipeux est en effet mal vascularisé et donc propice au développement d’une infection.

- fatigabilité musculaire nécessitant une rééducation douce et fractionnée

- état dépressif sous-jacent fréquent nécessitant une prise en charge spécifique

En conclusion, le syndrome post-polio nécessite une connaissance spécifique de cette pathologie, très variée et qui regroupe dans la quasi-totalité des cas de multiples atteintes chez un même patient. Une analyse soigneuse de ces atteintes, une prise en compte de l’insuffisance musculaire, de l’état psychique, des contraintes socio- professionnelles et de l’environnement familial et affectif de ces patients est dans tous les cas indispensable. Des filières de soins adaptées, incluant les nombreux intervenants indispensables à leur traitement (rééducateur, rhumatologue, radiologue, psychologue, ergothérapeute, chirurgien et anesthésiste éventuellement, …) sont indispensables pour améliorer leur difficile prise en charge thérapeutique.